Pentru indicații de rezolvare accesați fișierele Indicații , EpiInfo7 și Interpretări.   

Legături utile 2-way Contingency Table Analysis - OpenEpi 2x2 Table Statistics

Cercetarea factorilor implicați în patogeneză prin studii caz-martor

O categorie importantă de studiile clinice este aceea care evaluează relaţia dintre unul sau mai mulți factori prognostici şi diverse stări patologice. În aceste studii, se evalueză sau legătura între factor/factori şi apariţia unei boli sau dacă un anumit factor modifică evoluţia unei boli (ameliorare sau vindecare).
Factorii prognostici pot fi: factori de risc (favorizează apariţia unei boli) sau factori protectivi (previn aparţia bolii sau ajută la vindecare).
Investigarea relației dintre posibilii factori prognostici și boală se poate realiza prin toate tipurile de culegere de date fără ca cercetătorul să intervină.
În studiul de tip caz-martor se pornește de la faptul că afecțiunea este rară și se identifică întâi cazurile: subiecți care au o anumită boală și apoi se aleg martorii: subiecți cu caracteristici similare (gen, vârstă, status socio-economic) dar care nu au boala. Numai după aceea se caută prin metode retrospective sau transversale existența factorilor prognostici la aceste grupuri. Dintre metodele de identificare a factorilor prognostici se pot enumera: determinări de laborator, chestionar standardizat, interviu cu subiectul/membrii familiei acestuia sau consultarea foilor de observaţie ale subiecților înscriși în studiu.

Puncte forte ale studiului caz-martor:

• eficiente în cazul bolilor rare sau bolilor cu perioadă mare de latență
• relativ uşor de realizat (puţin costisitoare, iau puţin timp)
• permit analiza mai multor factori prognostici

Puncte slabe ale studiului caz-martor:

• pot aduce informaţii eronate (ex. subiecţii uită anumite expuneri, sau subiecţii bolnavi au tendinţa să-şi aducă aminte mai bine expuneri chiar nesemnificative faţă de persoanele sănătoase)
• timpul scurs între momentul de debut al expunerii și apariția bolii poate fi dificil de determinat

Exemplu de studiu caz-martor

Un exemplu de studiu caz-martor este cel realizat de autorii Destaalem Gebremedhin, Haftu Berh și Kahsu Gebrekirstos, studiu intitulat „Risk Factors for Neonatal Sepsis in Public Hospitals of Mekelle City, North Ethiopia,2015: Unmatched Case Control Study”, publicat în anul 2016, revista PLOS ONE (ISI, IF:2.80, Q1).

Sursa articolului:
http://journals.plos.org/plosone/article/file?id=10.1371/journal.pone.0154798&type=printable

Definiţii utilizate ȋn studiu
Sepsisul (septicemia) neonatal – sindrom de răspuns inflamator sistemic în prezența sau ca urmare a unei infecții dovedită sau suspectată la un nou-născut. Infecția ar putea fi de tip bacterian, viral, fungic.

Scenariul studiului- exemplu
Gebremedhin D et al. au realizat un studiu asupra nou-născuţilor înregistrați la spitalele publice din Mekelle, Ethiopia de Nord, perioada Decembrie 2014 - Iunie 2015, pentru identificarea factorilor de risc ai sepsisului neonatal.
Datele necesare studiului au fost culese din fișele medicale ale nou-născuților și cu ajutorul unui chestionar semi-structurat aplicat mamelor.
În cadrul studiului au fost alcătuite două loturi de subiecţi: un lot de 78 de nou născuţi diagnosticați cu sepsis neonatal şi un lot martor (156 nou-născuți fără sepsis).

Criteriile de includere pentru cazuri au fost:

• nou-nascutii înregistrați în secțiile de pediatrie sau terapie intensivă neonatală a spitalelor publice din Mekelle City, Etiopia de Nord, în timpul perioadei de studiu cu cel puțin una din urmatoarele caracteristici clinice IMNCI (Integrated Management of Neonatal and Childhood Illness): febră (≥37,5 °C) sau hipotermie (≤ 35,5 °C), respirație rapidă (≥ 60 respirații pe minut), indigestie toracică severă, , mișcări numai atunci când sunt stimulate, convulsii, letargice sau inconștiente
• și cel puțin 2 criterii hematologice: numărul de leucocite total (12000 celule/m3, numărul absolut de neutrofile (7500 celule mm3), rata de sedimentare a eritrocitelor (>15/1h), numărul de trombocite > 440 celule/m3)

Criteriile de includere pentru martori au fost:

• Nou-născuții care nu au îndeplinit criteriile de sepsis si care au fost înregistrați la secțiile de pediatrie sau de terapie intensivă neonatală a spitalelor publice din Mekelle, Etiopia de Nord, în timpul perioadei de studiu

Protocolul studiului

1. Scop și obiective
Scopul acestui studiu a fost evaluarea asocierii dintre antecedentele mamei de infectie urinară sau infecție cu transmitere sexuală și sepsisul neonatal.
Obiective:
• Testarea existenţei legăturii dintre factor (ruptura prelungită a meembranei) și boală (sepsis neonatal):
• Studiul mărimii efectului (cuantificarea importanței legăturii): estimarea indicatorului rata șansei (engl. odds ratio: OR)

2. Domeniul de cercetare: factori de risc şi/sau prognostici.

3. Tipul studiului:
• ȋn funcţie de obiectivele studiului: studiu analitic
• ȋn funcţie de rezultatele vizate: studiu observațional
• ȋn funcţie de tehnica utilizată în alegerea grupurilor: fără potrivire (engl. unmatched)
Notă:
studiu analitic= se compară grupuri de pacienţi, se testează asocieri între diverse caracteristici clinice în timp ce ȋntr-un studiu descriptiv se descrie o serie de cazuri sau un singur grup de pacienţi și nu se investighează posibile asocieri/legături
studiul observațional= acel tip de studiu care nu presupune o intervenţie a cercetătorului asupra evoluţiei bolii.
potrivire (matching) în cazul studiilor în care se compară grupuri= pentru fiecare subiect din grupul caz/expus se găsește un subiect cu caracteristici similare pentru grupul de comparație (control/neexpus). Ex. Potrivire făcută după: același sex, vârstă similară (identic sau +/- 2 ani), aceiași factori de risc (ex. diabetici). Potriviea poate fi făcută 1:1 sau 1:2, 1:3, 1:4 (adică un caz la 1/2/3/4 martori).

4. Populaţia accesibila şi eşantionul de studiu
Populaţia accesibilă
Nou-născuți veniţi pe lume în secţiile de obstetrică ale spitalelor publice din din Mekelle, Etiopia de Nord, perioada: Decembrie 2014 - Iunie 2015.
Eşantionul de studiu
Criterii de includere
Au fost selectatați nou-născuți veniți pe lume în perioada Decembrie 2014 - Iunie 2015, în secțiile de obstretică ale spitalelor publice din din Mekelle, Etiopia de Nord.
Criterii de excludere
Notă: ȋn acest scenariu propus nu sunt menţionate criteriile de excludere.
Talia (mărimea) eşantionului
Autorii menţionează ȋn articol că talia eșantionului a fost estimată la 234 subiecți pentru o eroare de speța a doua de 0.20 ( deci o putere a studiului de 80%), o proporție a antecedentelor AIU/AIS cu nou-născuți fără sepsis de 13% (determinată într-un alt studiu pe populație similară), raport control/cazuri=2:1, și un OR=2.87. Considerăm că talia eşantionului a fost suficientă.

5. Modalitatea de culegere a datelor
în funcţie de populaţia cuprinsă în studiu: eșantionare aleatoare sistematică-vezi secțiunea de Metodă a articolului.
în funcţie de durata culegerii datelor: longitudinală retrospectivă.
în funcţie de modul de alcătuire a grupului sau grupelor de subiecţi: caz-martor (cele două grupuri au fost definite în funcție de prezența/absența sepsisului neonatal).
Nota: Tipuri de eșantionare probabilistică

• Eșantionare aleatoare simplă: fiecare element din cadrul populației are aceeași șansă de a fi inclus în esation
• Eșantionare aleatoare sistematică: presupune alegerea aleatoare a unui număr de plecare (pas), de la care, adaugând o mărime fixă va rezulta o unitate (element) a eșantionului
• Eșantionare aleatoare stratificată: constă în împărțirea populației de cercetare în straturi, în funcție de anumite caracteristici (gen, grupe de vârstă) pentru ca din fiecare strat să se extragă aleator subeșantioane (grupuri) proporționale cu mărimea stratului respectiv, grupuri care sunt apoi combinate pentru a obţine un singur eşantion
• Eșantionare aleatoare pe grupuri (cluster): Populația de cercetare este împărţită pe grupuri (clusters) și un număr de grupuri sunt selectate aleatoriu cu toate unitățile (elementele) incluse

6. Analiza statistică
Caracteristici demografice și clinice ale mamei
Vârsta: variabilă cantitativă continuă
Nivel educațional (Scoala primară, secundară, colegiu sau facultate): variabilă calitativă ordinală,
Antecedente de infecție urinară sau infecție cu transmitere sexuală (AIU/AIS), Tulburări de hipertensiune, Mediul de proveniență, ruptură prelungită a membranei, febră intrapartum: variabile calitative dichotomiale
Stare civilă, Religie, etnie,Ocupație: variabile calitative nominale
Caracteristici demografice și clinice nou-născut:
Gen nou-nascut (M/F), Scor Apgar_1minut (7 codificat cu 1 versus ≥7 codificat cu 0; Scor Apgar_5minute (7 codificat cu 1 versus ≥7 codificat cu 0), Resuscitare la nastere (da;nu), Sepsis (da,nu),: variabile calitative dichotomiale
Greutate la naștere (1500-2500 grame; ≥2500 grame), Vârsta gestațională (42 saptamani): variabile calitative ordinale
Descrierea datelor: Se poate realiza fie printr-un tabel de frecvenţă, tabel de contigenţă, sau grafic de tip coloane verticale sau orizontale.
Asocierea bivariată dintre factorul de expunere și boală se va demonstra prin teste statistice de tip Hi-pătrat sau testul exact al lui Fisher (ultimul se aplică dacă cel puțin 20% dintre frecventele din tabelul de contingenţă teoretic5).
Asocierea multivariată dintre factorul de expunere si boală: prin regresia logistică multivariată.

Pentru cuantificarea importanței asocierii dintre factorul de expunere și boală se va calcula raportul șansei (OR) de sepsis și intervalul de încredere de 95% (IC) asociat.

• Dacă raportul șansei estimat OR>1 si ambele capete (limita inferioară și limita superioară) ale intervalului de incredere sunt mai mari decat 1 atunci se poate afirma ca factorul de expunere este un factor de risc.
• Dacă raportul șansei estimat OR 1 si ambele capete (limita inferioară și limita superioară) ale intervalului de incredere sunt mai mici decat 1 atunci se poate afirma ca factorul de expunere este un factor protector.
• Dacă raportul șansei estimat OR=1 sau intervalul de încredere conține pe 1 atunci se poate afirma că nu avem suficiente dovezi pentru a demontra că factorul de expunere este factor de risc sau protector.

Notă: raportul șansei se poate determina în forma neajustată (denumită și „crude odds ratio”) reprezentand șansa de boală la pacienții expuși versus non-expuși și/sau în forma ajustată (denumit și „adjusted odds ratio”) reprezentând șansa de boală la la pacienții expuși versus non-expuși ajustat dupa prezența altor covariate.
Rezultate scontate. Analiza datelor și prezentarea lor
1. Descrierea eșantionului
În prezentul studiu, descrierea caracteristicilor măsurate pe eșantion s-a realizat cu ajutorul tabelelor contingență prezentate într-o formă condensată în secțiunea de Rezultate a articolului.

Tabel 1. Descrierea caracteristicilor socio-demografice pe grupurile de studiu

Sursa: imagine preluată din articolul Gebremedhin D, Berhe H, Gebrekirstos K. Risk Factors for Neonatal Sepsis in Public Hospitals of Mekelle City, North Ethiopia, 2015: Unmatched Case Control Study. PLoS One. 2016 May 10;11(5):e0154798.

2. Asocierea bivariată și multivariată între antecedentele de infecție urinară sau infecție cu transmitere sexuală și sepsis neonatal.

Tabelul de contingenţă dintre factorul de risc (AIU/AIS) şi boală (sepsis):

Tabel 2. Asocierea bivariată și multivariată dintre AIU/AIS și sepsisul neonatal. Sursa: preluat din articolul Gebremedhin D, Berhe H, Gebrekirstos K. Risk Factors for Neonatal Sepsis in Public Hospitals of Mekelle City, North Ethiopia, 2015: Unmatched Case Control Study. PLoS One. 2016 May 10;11(5):e0154798.

Grafic tip coloane pentru relatia dintre factorul de risc şi boală (realizat în Excel):

Figura 1. Relatia dintre antecedentele mamei AIU/AIS si sepsisul neonatal

Raportul şansei (OR neajustat) și intervalul de încredere asociat (Tabelul 2; pentru calculul estimatorului punctual și a intervalul de incredere asociat se poate utiliza programul EpiInfo; formatul de scriere a rezultatului: estimator puncual (95% Ci: limită inferioară-limită superioară):
OR=6,8 (95% CI: 3,6-12,8)

Valoarea lui p (realizat in EpiInfo; se raportează ca p=valoare - numele testului folosit, cu maxim 3 zecimale, dacă p0.001 atunci se poate scrie ” p0.001”):
p0,001-Test Chi-patrat
Notă: în prezentul studiu, autorii au estimat și rata șansei ajustată în funcție de diferite asocieri precum vârsta mamei, mediul de proveniență, tipul nașterii, ruptura prelungită a membranei, etc.
Interpretarea datelor.

Discuții
1. Interpretarea rezultatelor din punct de vedere statistic
Obiectivul studiului a fost testarea și cuantificarea asocierii dintre antecedentele mamei AIU/AiS și sepsisul neonatal
Din punct de vedere statistic, testarea asocierii s-a realizat prin formularea a două ipoteze (ipoteza nulă și ipoteza alternativă), ipoteza nulă fiind cea testată. În cazul respingerii acesteia, afirmăm că suntem în favoarea ipotezei alternaltive.
Ipoteza nulă: Nu există asociere semnificativă intre antecedentele mamei AIU/AiS și sepsisul neonatal
Ipoteza alternativă: Există asociere semnificativă între antecedentele mamei AIU/AiS și sepsisul neonatal
Deoarece p0,05, există asociere semnificativă între antecedentele mamei AIU/AiS și sepsisul neonatal
Din punct de vedere statistic, cuantificarea asocierii s-a realizat prin estimarea punctuală a indicatorului OR (neajustat și ajustat) și a intervalului de încredere de 95% asociat.
Estimator punctual:
OR=6,8: nou-născuții ai căror mame au avut antecedente AIU/AIS în timpul sarcinii au avut șanse de 6,8 ori mai mari de a dezvolta sepsis comparativ cu nou-născuții ai căror mame nu aveau AIU/AIS.
Interval de încredere pentru OR :
95% IC: 3,6-12,8 –suntem 95% siguri că rata șansei pe populația de studiu se va afla între 3,6 și 12,8 (dacă extragem eșantioane, de aceeași mărime din populația de studiu, 95% dintre IC determinate vor conține rata șansei la populația țintă de nou-născuți).
În plus, OR>1 și ambele capete ale intervalului de incredere au fost mai mari decat 1, deci antecedentele mamei AIU/AIS sunt un factor de risc al sepsisului neonatal.
Notă: în studiul prezentat, autorii au realizat și analiza asocierii dintre AIU/AIS în contextul prezenței și altor covariate (factori maternali și neonatali) precum hipertensiune in sarcină, febră intrapartum, complicații la naștere, scor apgar mic la 5 minute, etc, obtinându-se și un OR ajustat=5.23, 95% IC: 1.8- 15.04. Întrucât rezultatele au fost semnificative statistic, se poate afirma că antecedentele mamei Aiu/AIS rămân un factor de risc independent la sepsisului neonatal.
2. Interpretarea rezultatelor din punct de vedere clinic
Mărimea indicatorului OR în context clinic:
• Foarte importantă/moderat/puțin importantă
OR=6,8 denotă o mărime moderată în contextul în care studiile similare realizate pe aceeași populație au obținut un OR=12.9 (vezi secțiunea Discuții a articolului).
Precizia rezultatului (vezi lărgimea intervalului de încredere):
• Relativ precis/imprecis (interval larg – rezultate imprecise, interval ingust – rezultate precise)
Intervalul de încredere de 95% : 3,6-12,8 poate fi considerat ca un interval relativ precis
• legătură relativ importantă clinic (ambele capete cu valoare clinică importantă)
Legătura dintre factorul maternal (antecedente AIU/AIS în timpul sarcinii) și apariția sepsisului poate fi considerată ca având relevanță clinică și fiind relativ importantă (în simularea taliei eșantionului, autorii considerând o mărime a efectului OR=2,87 ca fiind de interes).
Concluziile studiului
Antecedentele mamei de infecție urinară sau infecție cu transmitere sexuală ca factor maternal contribuie la riscul de sepsis neonatal, fiind chiar un factor de risc independent.

Pe serverul disciplinei în directorul Dvs. realizați un director LAB02. Descărcați fișierul de mai jos în acest director și completați spațiile albe. Salvați fișierul.

LAB 02 - activitate practică

Fișier de date - EXCEL